Gespecialiseerde ggz
Gespecialiseerde ggz staat voor gespecialiseerde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Het omvat diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen zoals psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden.
Om te voorkomen dat u zelf moet bijbetalen, adviseren wij u naar een gecontracteerde zorgverlener te gaan. Dan vergoeden wij de zorg volledig.
Heeft uw zorgverlener geen contract met ons? Dan vergoeden wij tot een maximaal bedrag per prestatie, volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor uw eigen rekening.
Wat krijg je vergoed?
Onder gespecialiseerde ggz valt niet:
- behandeling van aanpassingsstoornissen (na een ingrijpende gebeurtenis of verandering);
- hulp bij problemen in de werk- of relatiesfeer;
- geïndiceerde preventie bij depressie, paniek- en angststoornissen en problematisch alcoholgebruik;
- zorg in verband met een psychiatrische stoornis of beperking bij verzekerden jonger dan 18 jaar.
Bekijk welke behandelingen voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Veldafspraak
Landelijk worden veldafspraken voor de geestelijke gezondheidszorg vastgesteld door vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten. De zorgaanbieder moet de zorg in overeenstemming met de landelijk vastgestelde veldafspraken leveren. U kunt de landelijk vastgestelde veldafspraken bekijken en downloaden via www.zorgprestatiemodel.nl.
Let op: mochten de kosten onredelijk hoog uitvallen dan betaal je een gedeelte zelf.
Belangrijke zaken
Verwijzing nodig
Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, regiebehandelaar (in geval van doorverwijzing), een bedrijfsarts of een straatdokter:
- bij de start van de diagnostiek en de behandeling;
- bij een terugval van dezelfde zorgvraag na 365 dagen nadat de zorg is gestart;
- als sprake is van een nieuwe zorgvraag. Je verwijzer bepaalt dit.
De eis van een verwijzing geldt niet:
- als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld (acute ggz / crisis DBC / spoedzorg);
- als sprake is van verplichte behandeling op basis van de Wet Verplichte GGZ;
- als de zorg een directe voortzetting is van;
- zorg aan jou vanuit een justitieel traject;
- zorg aan jou door dezelfde zorgaanbieder na het eindigen van de WLZ-indicatie;
- zorg aan jou vanuit de Jeugdwet;
- basis ggz voor dezelfde zorgvraag;
- in geval van doorverwijzing voor dezelfde zorgvraag tussen zorgaanbieders die op grond van deze verzekeringsvoorwaarden basis ggz of gespecialiseerde ggz mogen bieden.
De geldigheidsduur van de verwijzing is negen maanden (275 dagen) te rekenen vanaf de datum dat je je hebt aangemeld bij een in deze verzekeringsvoorwaarden aangewezen zorgaanbieder voor het leveren van de zorg.
Toestemming
U moet schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt:
- voor het gebruik van het geneesmiddel Esketamine neusspray (Spravato);
- voor de zorg in de setting hoogspecialistische ggz bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Een van de vereisten voor toestemming is dat wij met uw zorgaanbieder tot schriftelijke overeenstemming komen voor het verlenen van de zorg. Dient niet uw zorgaanbieder namens u de aanvraag in, maar uzelf of een andere vertegenwoordiger? Dan is uw uitdrukkelijke toestemming aan ons om contact met uw zorgaanbieder op te nemen om tot schriftelijke overeenstemming te komen over het verlenen van de zorg noodzakelijk;.
- voor gespecialiseerde ggz door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in combinatie met verblijf;
- voor gespecialiseerde ggz in combinatie met verblijf voor het tweede aaneengesloten jaar en het derde aaneengesloten jaar verblijf, elk jaar opnieuw. Bij de aanvraag moet u (een kopie van) de Checklist langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 meesturen.
Bij elke aanvraag moet u (een kopie van) een rapportage van de behandeld regiebehandelaar meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de medische noodzaak voor de aangevraagde zorg zijn opgenomen.
Een aanvraag om toestemming kun je sturen naar:
ZorgDirect
Medisch Adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer
Stuurt jouw zorgaanbieder de aanvraag namens jou, dan willen wij graag weten dat je daarmee akkoord bent. Dat kan door jouw handtekening op de aanvraag te zetten.
Waar kun je terecht
Zorgaanbieders die als hoofdbehandelaar de gespecialiseerde ggz mogen verlenen zijn:
- een klinisch psycholoog;
- een klinisch neuropsycholoog;
- een psychiater;
- een psychotherapeut;
- een specialist ouderengeneeskunde, werkzaam in een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz;
- een verslavingsarts, werkzaam in een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz;
- een klinisch geriater, werkzaam in een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz;
- verpleegkundig specialist ggz, werkzaam in een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz;
- een gezondheidszorgpsycholoog werkzaam in een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz
Overgangsregeling
Als u in het jaar 2021 18 jaar wordt en u ontvangt op dat moment zorg van een regiebehandelaar met een postmasterregistratie in het register van Stichting kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) of BIG register (doorgaans een orthopedagoog of een kinder- en jeugdpsycholoog die als kinder- en jeugdpsycholoog NIP is ingeschreven in het verenigingsregister van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)), dan mogen deze zorgaanbieders de zorg als regiebehandelaar blijven verlenen voor de duur van maximaal 365 dagen, te rekenen met ingang van de dag na die waarop u 18 jaar bent geworden.Kwaliteitsstatuut
De zorgaanbieder moet beschikken over een geldig kwaliteitsstatuut, op basis van het kwaliteitsstatuut dat is opgenomen in het Register voor kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten van Zorginstituut Nederland en moet het kwaliteitsstatuut naleven.Met gecontracteerde zorgaanbieders maken wij afspraken over kwaliteit en inzet van de regiebehandelaar. In geval van niet-gecontracteerde zorg controleren wij bij het indienen van de nota onder meer of de inzet van de regiebehandelaar geleverd is conform het geldende kwaliteitsstatuut. Indien nodig, vragen wij aanvullende informatie op. Mede op basis van die informatie besluiten wij over de vergoeding van kosten van de zorg.
Eigen risico
Wanneer je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht eigen risico en het eventuele vrijwillig eigen risico.