Geneesmiddelen

Vanuit de aanvullende verzekering heb je recht op onder meer vergoeding van bepaalde maagzuurremmers en de wettelijke eigen bijdrage van geneesmiddelenzorg als je de geneesmiddelen in kwestie minimaal drie maanden achter elkaar nodig hebt (dit geldt niet voor anticonceptiemiddelen).

• * Per recept vergoeden wij de kosten van de geneesmiddelen voor een periode van:
• maximaal twaalf maanden voor de anticonceptiepil (orale anticonceptiva);
• minimaal drie maanden en maximaal twaalf maanden, als je een chronische aandoening hebt en je het geneesmiddel al minimaal zes maanden gebruikt, nadat u goed ben ingesteld op dat geneesmiddel. In afwijking hiervan geldt voor de terhandstelling van benzodiazepinen, hypnotica en anxiolytica een periode van maximaal één maand. De zorgaanbieder die het voorschrift afgeeft, bepaalt of sprake is van een chronische aandoening;
• maximaal één kuur of één maand voor antibiotica of chemotherapie om acute aandoeningen te bestrijden;
• maximaal 15 dagen of de kleinste afleververpakking voor een geneesmiddel dat nieuw is voor u;
• maximaal één maand in alle andere gevallen.

Geneesmiddelen die we niet vergoeden

• geneesmiddelen om het krijgen van een ziekte tijdens reizen te voorkomen;
• geneesmiddelen voor onderzoek;
• geneesmiddelen die (bijna) gelijk zijn aan een geregistreerd geneesmiddel, maar niet voorkomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering;
• geneesmiddelen waarmee nog klinische proeven worden gedaan en die beschikbaar worden gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen;
  geneesmiddelen die je krijgt tijdens een opname of medisch specialistische behandeling. De geneesmiddelen maken dan onderdeel uit van die zorg.

Belangrijke zaken

Recept nodig
Voor geneesmiddelen heb je een recept nodig. Voor de meeste geneesmiddelen geldt dat een arts (waaronder ook een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, sportarts, specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist en SEH-arts), een orthodontist, een tandarts, een verloskundige, sportarts, een arts verstandelijk gehandicapten, een specialist ouderengeneeskunde, een verpleegkundig specialist, een SEH-arts of een physician assistant het recept mogen afgeven. Het is wel de bedoeling dat het recept verband houdt met de zorg die de voorschrijver biedt.

Medische noodzaak
Gebruik je liever een geneesmiddel van een andere fabrikant dan je van de apotheek krijgt? Dit kan alleen als er sprake is van medische noodzaak. Er is sprake van een medische noodzaak als het medisch gezien onverantwoord is dat je het voorkeursgeneesmiddel gebruikt. Je voorschrijver mag alleen medische noodzaak op het recept vermelden als de voorschrijver die noodzaak kan onderbouwen. De apotheek controleert of er sprake is van een medische noodzaak. Bij twijfel stemmen de apotheek en de voorschrijver de medische noodzaak af. Kunnen de voorschrijver en de apotheek niet tot overeenstemming komen? Dan gaat het standpunt van de apotheker voor, tenzij wij anders beslissen.

Is sprake van een medische noodzaak? Dan krijg je niet het voorkeursgeneesmiddel. In dat geval kiest je apotheek op basis van de voorgeschreven werkzame stof en de toelichting van de voorschrijver een ander geneesmiddel met de laagste prijs. Voordat je het geneesmiddel van jouw keuze krijgt, moet je tenminste twee goedkopere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof geprobeerd hebben. Die geneesmiddelen moeten dan wel beschikbaar en medisch aanvaardbaar voor jou zijn.

Toestemming aanvragen
Soms moet je toestemming vragen voor een vergoeding. Voor vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage en vergoeding van sommige geneesmiddelen heb je van tevoren schriftelijke toestemming van ons nodig. Voor welke geneesmiddelen dit geldt, lees je in het Reglement Farmacie. Heb je een recept gekregen voor deze geneesmiddelen? Stuur dan een kopie van het recept samen met de aanvraag naar:

ZorgDirect
t.a.v. de medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

Een postzegel is niet nodig.

Voor de geneesmiddelen die staan in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden aparte regels. Voor vergoeding van sommige geneesmiddelen heb je vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig. Voor andere geneesmiddelen die in bijlage 2 staan, geldt dat de apotheker of de apotheekhoudende huisarts op grond van een artsenverklaring en/of apotheekinstructie het recht op vergoeding moet vaststellen. In het Reglement Farmacie staan deze voorwaarden per geneesmiddel.

Toestemming voor doorgeleverde bereidingen
Doorgeleverde bereidingen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in één apotheek worden gemaakt (magistrale bereidingen) en die worden doorgeleverd aan een andere apotheek. Voor het recht op bepaalde, door ons aangewezen doorgeleverde bereidingen moet u schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt. De doorgeleverde bereidingen waarvoor toestemming is vereist, staan in het ‘Overzicht doorgeleverde bereidingen (PDF)’.

Bij de aanvraag voor toestemming moet je een kopie van het recept en een rapportage van de behandelend arts waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan zijn opgenomen, meesturen.

Waar kun je terecht?
Voor geneesmiddelenzorg kun je terecht bij een (door ons gecontracteerde) apotheek of apotheekhoudende huisarts. Voor dieetpreparaten kun je ook terecht bij een leverancier van dieetpreparaten.

Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgverlener
Ga je voor geneesmiddelen naar een apotheek of zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben gemaakt? In dat geval gelden de tarieven van de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. Zijn de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgverlener hoger dan onze maximumtarieven, dan is het verschil voor je eigen rekening.

Eigen bijdrage

Er geldt een wettelijke eigen bijdrage voor een geneesmiddel dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, als de inkoopprijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Er geldt ook een wettelijke eigen bijdrage als een geneesmiddel is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een wettelijke eigen bijdrage is verschuldigd. In de Regeling zorgverzekering is geregeld hoe de eigen bijdrage wordt berekend.

Vanuit verschillende aanvullende verzekeringen heb je recht op een vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage als het gebruik van de medicijnen minimaal drie maanden achter elkaar medisch noodzakelijk is. De wettelijke eigen bijdrage van anticonceptiemiddelen valt hier niet onder.

In de jaren 2019, 2020 en 2021 is de hoogte van de wettelijke eigen bijdrage maximaal € 250,- per kalenderjaar. Als de basisverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, wordt de wettelijke eigen bijdrage voor uw basisverzekering in dat kalenderjaar naar rato van het aantal verzekerde dagen lager vastgesteld. Het berekende bedrag ronden wij af op hele euro’s.

Eigen risico

Wanneer je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht eigen risico en het eventuele vrijwillig eigen risico. Voor de volgende zaken betaal je geen eigen risico:

• Anticonceptiva als bedoeld in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering;
• De terhandstelling van deze anticonceptiva;
• Medicatiebeoordeling, zoals het staat omschreven in het overzicht ‘Aangewezen zorg buiten het verplicht eigen risico’.
• De kosten van voorkeursgeneesmiddelen. De terhandstelling, het begeleidingsgesprek en een inhalatie-instructie vallen wel onder het eigen risico.

Belangrijke documenten